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Les symptômes dépressifs surviennent chez environ un quart des personnes atteintes de schizophrénie. En raison de la fréquence élevée des symptômes, il y a débat pour savoir s'ils doivent être considérés comme faisant partie du profil symptomatique de la schizophrénie. Reconnaître et diagnostiquer les épisodes ou symptômes dépressifs chez les patients atteints de schizophrénie est parfois difficile en raison du chevauchement avec des symptômes négatifs. Cependant, la détection précoce des symptômes de la dépression est très importante, car ce trouble est associé au risque de suicide, à une qualité de vie altérée et à une efficacité réduite des médicaments. Dans une étude récente de G. Van Rooigen et al. envisagé des traitements possibles pour les épisodes dépressifs et les symptômes de la schizophrénie.

Après avoir étudié les articles scientifiques sur PubMed, ils sont arrivés aux conclusions suivantes. Dans la phase aiguë de la psychose, il est recommandé de traiter les symptômes dépressifs, tout d'abord, uniquement avec des antipsychotiques, car les symptômes dépressifs peuvent s'améliorer ou disparaître avec la rémission de la psychose. Par exemple, si les patients souffrent de symptômes positifs graves (tels que des délires et des hallucinations), ils peuvent conduire à un isolement social et, par conséquent, provoquer des symptômes de dépression. Par conséquent, le traitement des symptômes psychotiques avec des antagonistes des récepteurs D2 peut améliorer les symptômes de la dépression..

Dans le même temps, un certain nombre d'études ont montré qu'un blocage excessif des récepteurs de la dopamine (augmentation des doses d'antipsychotiques ou augmentation de leur liaison) conduit à une détérioration de la conscience de soi et / ou de la dysphorie. Si les symptômes dépressifs persistent, vous devez savoir si cela est dû à un blocage excessif des récepteurs de la dopamine. Si tel est le cas, il est conseillé de réduire la posologie des antipsychotiques ou de passer à un antipsychotique avec moins de liaison aux récepteurs dopaminergiques D2. D'autres études suggèrent que le sulpiride, la clozapine, l'olanzapine, l'aripiprazole, la quétiapine, la lurasidone et l'amisulpride sont légèrement meilleurs que les autres médicaments dans le traitement des symptômes dépressifs chez les patients schizophrènes..

De plus, l'exercice est recommandé pour la dépression, car il est généralement bénéfique pour le patient. Si les symptômes dépressifs persistent, il faut ajouter une TCC ou un antidépresseur (par exemple, des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine). Des études supplémentaires ont montré que les antidépresseurs, incl. Les ISRS ne sont efficaces que lorsque les patients répondent aux critères d'un épisode dépressif. Des recherches futures de haute qualité sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

La tolérance aux antidépresseurs est également importante car les patients atteints de schizophrénie reçoivent généralement déjà des médicaments antipsychotiques et des effets secondaires peuvent y être associés. Ainsi, les patients qui recevaient des antidépresseurs supplémentaires avaient beaucoup plus de plaintes de douleurs abdominales, de constipation, d'étourdissements et de sécheresse de la bouche, qui sont des effets secondaires courants des antidépresseurs..

Le matériel a été préparé dans le cadre du projet ProSchizophrenia - une section spécialisée du site Web officiel de la Société russe des psychiatres consacrée à la schizophrénie, approches modernes de son diagnostic et de son traitement.

Auteur de la traduction: Korneeva K.K.

Édition: Kasyanov E.D..

  1. Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé et Lieuwe de Haan. Traiter les épisodes ou symptômes dépressifs chez les patients atteints de schizophrénie. Cambridge University Press 2017 doi: 10.1017 / S1092852917000554
  2. Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Thérapie comportementale cognitive pour la schizophrénie: tailles d'effet, modèles cliniques et rigueur méthodologique. Schizophr Bull. 2008; 34 (3): 523-537
  3. Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. L'exercice améliore les symptômes cliniques, la qualité de vie, le fonctionnement global et la dépression dans la schizophrénie: une revue systématique et une méta-analyse. Schizophr Bull. 2016; 42 (3): 588-599.

14 questions auxquelles vous devez répondre pour distinguer la dépression de la schizophrénie

En psychiatrie, la question est souvent posée de savoir comment distinguer la dépression de la schizophrénie. Ces troubles psychologiques sont similaires, de plus, il existe des cas où ils sont présents chez une personne en même temps. Par exemple, la dépression dans la schizophrénie est dans certains cas un symptôme intégral de la maladie. Mais la dépression peut-elle se transformer en schizophrénie??

Différences entre la dépression et la schizophrénie

La dépression et la schizophrénie sont des troubles psychosociaux qui contribuent à la limitation d'une personne de la société et du monde qui l'entoure..

Ainsi, pour déterminer quel trouble mental est présent chez le patient, vous devez étudier attentivement les symptômes..

Dépression dans la schizophrénie et la schizophrénie dépressive

Des études ont montré que les schizophrènes sont plus susceptibles de souffrir de dépression que les autres. La plupart des gens sont tristes et déprimés. Les symptômes dépressifs sont également fréquents chez les hommes et les femmes.

Si la dépression pendant la schizophrénie peut s'arrêter, alors avec une forme dépressive de schizophrénie, c'est le facteur déterminant. Un certain nombre de facteurs peuvent contribuer à l'apparition de la forme dépressive de cette maladie:

  1. Maladies.
    Les symptômes dépressifs peuvent être causés par certaines conditions physiques, telles que les troubles thyroïdiens ou l'anémie.
  2. Effet secondaire.
    Les effets secondaires des médicaments peuvent également provoquer de graves troubles mentaux. Cela s'applique aux antibiotiques, aux antidépresseurs, aux médicaments antiallergiques.
  3. Trouble schizo-affectif.
    Dans ce type de trouble, la dépression se manifestera avec des hallucinations et la paranoïa..
  4. Drogues.
    Les stupéfiants, y compris la cocaïne et le cannabis, provoqueront des sentiments de dépression, qui dureront parfois plusieurs jours après leur prise.
  5. Solitude.
    3/4 des personnes atteintes de schizophrénie éprouvent de la solitude. Les raisons de la solitude peuvent être des facteurs psychologiques. Par exemple, cela pourrait être dû à un manque de compétences en communication ou à une faible estime de soi. Pour certaines personnes, la solitude peut être un problème chronique. Cela peut conduire à l'autodestruction et au suicide, affecter négativement les qualités personnelles de persévérance et de volonté.
  6. Désespoir et frustration.
    La schizophrénie apparaît souvent à l'adolescence. Pendant ce temps, les adolescents sont psychologiquement vulnérables. La déception due aux espoirs non satisfaits, les émotions fortes ressenties provoquent des problèmes mentaux.
  7. Les bouleversements de la vie.
    Les événements de la vie tels que la perte d'êtres chers peuvent entraîner un stress sévère, une psychose et une schizophrénie dépressive. Une sensibilité accrue aux expériences stressantes peut amener les gens à s'isoler complètement de la société.

Symptômes liés à la consultation d'un médecin

Avec différentes formes de schizophrénie, les symptômes peuvent varier, mais il est préférable de consulter un médecin immédiatement après avoir identifié ces symptômes:

  1. Perte de poids.
  2. Se sentir vide.
  3. Manque de motivation et d'énergie.
  4. Lenteur de parole et de mouvement.
  5. Pensées persistantes de mort et de suicide.
  6. Trouble du sommeil.
  7. Nervosité et anxiété sévères.
  8. Fatigue constante.
  9. Sentiments d'inutilité et de culpabilité.
  10. Un sentiment constant de tristesse.
  11. Manque d'intérêt et de plaisir dans la vie.
  12. Mauvaise concentration.
  13. Faible confiance en soi.
  14. Pessimisme.
  15. Perte d'appétit.
  16. Perte de libido.
  17. Hallucinations.
  18. Paranoïa.

Lorsqu'il parle avec un patient, le médecin doit savoir ce qui suit:

  1. Que pense une personne de l'hygiène personnelle?
  2. Est-il inquiet ou confus?
  3. Son humeur correspond-elle à l'expression de son visage?
  4. Le patient est-il disposé à maintenir un contact visuel?
  5. Quelle est la vitesse de ses mouvements et de sa parole?
  6. Se sent-il dépassé ou semble-t-il nerveux?
  7. A-t-il de l'estime de soi?
  8. Comment se sent-il en compagnie d'étrangers?
  9. Le patient se souvient-il de son nom?
  10. Peut-il se souvenir de ce qui lui est arrivé pendant la journée ou la semaine?
  11. Le patient a-t-il la paranoïa?
  12. Avait-il des pensées suicidaires?
  13. Si le patient a consommé de l'alcool ou de la drogue?
  14. A-t-il le désir de se distancier de la société?

Ces questions lors de l'entrevue initiale aideront à établir la présence et la gravité d'un trouble mental. S'il y a des raisons de s'inquiéter, le médecin peut prescrire une IRM, effectuer un neurotest, un scan duplex pour confirmer le diagnostic.

Les personnes atteintes de schizophrénie sont 13 fois plus susceptibles de se suicider que les personnes ordinaires. Ils peuvent abuser de l'alcool ou prendre des drogues.

Littérature éducative médicale

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Problèmes de traitement de la dépression dans la sésophrinie

L'évaluation et le traitement des symptômes dépressifs dans la schizophrénie posent un défi au travail clinique. Le développement de la psychopharmacothérapie et d'autres méthodes de traitement augmente l'importance d'établir un diagnostic à un stade précoce de la maladie. L'objectif thérapeutique est de réduire significativement la surmorbidité et la mortalité associées à la dépression. Un autre défi est la prévention du suicide, qui tue 4 à 10% des patients atteints de schizophrénie (Roy, 1982). Selon les dernières données, la clozapine est le médicament de choix pour les risques suicidaires élevés (Meltzer H.Y. et al., 2003).

Samuel et Siris ont proposé des stratégies pour le traitement de la dépression dans la schizophrénie, qui peuvent être résumées en un ensemble de recommandations présentées ci-dessous (Siris S.G., 2000). Une approche rationnelle du traitement de la dépression dans la schizophrénie découle du diagnostic différentiel. En outre, il est nécessaire de déterminer si la dépression d'apparition récente est une réaction psychogène transitoire à la maladie ou un prodrome d'un nouvel épisode psychotique. L'approche initiale la plus prudente consiste à renforcer la surveillance et à fournir un soutien supplémentaire non spécifique au patient. La réaction transitoire de frustration ou de stress se résoudra spontanément et l'épisode psychotique qui commence se manifestera bientôt. Dans ce dernier cas, une surveillance étroite permettra de prescrire en temps opportun un traitement antipsychotique adéquat..

Si un épisode de dépression est présent chez un patient sous traitement par un neuroleptique conventionnel, la question se pose de savoir dans quelle mesure le traitement antipsychotique est responsable de symptômes similaires à la dépression, à la fois extrapyramidaux (akinésie ou akathisie) et directement dysphorie induite par les neuroleptiques. Il existe trois approches pour résoudre cette situation.

  1. réduire la dose de l'antipsychotique, à condition que le temps soit disponible pour le faire en toute sécurité;
  2. inclusion dans le traitement et titrage de la dose d'un antiparkinsonien (utilisé de préférence pour l'akinésie, dans une moindre mesure pour l'akathisie), d'un médicament benzodiazépine ou d'un bêtabloquant (ces derniers sont efficaces pour l'akathisie (Fleischhacker W.W. et al., 1990)); ou
  3. remplacement des antipsychotiques traditionnels par des antipsychotiques atypiques.

Si un épisode de dépression se développe chez un patient recevant déjà des antipsychotiques atypiques, les mêmes approches s'appliquent. La réduction de la dose et l'ajout de correcteurs sont les plus recommandés lors de l'utilisation d'antipsychotiques atypiques qui donnent des effets secondaires extrapyramidaux dose-dépendants (rispéridone, amisulpride, ziprasidone) (Jones H., 1997; Tarsy D., Baldessarini R.J. et al., 2007). La nomination d'anticholinergiques dans cette situation sera également adéquate. Récemment, des données sont également apparues que les anticholinergiques peuvent avoir leur propre activité antidépressive (Bermanzohn R.S., Siris SG, 1992; Dilsaver SC, Coffman JA, 1989) et avoir un effet anti-négatif (Tandon R., Greden JF, 1989)... Une autre option consiste à remplacer un antipsychotique atypique par un autre. Chez les patients schizophrènes sans effet positif des antiparkinsoniens, la prescription supplémentaire d'un antidépresseur peut conduire à un résultat positif (Siris SG, 1987; 1991; Siris SG et al., 1987; Hogarty GE et al., 1995; Plasky P., 1991; Levinson DF et al., 1999).

Des symptômes dépressifs persistants survenant en dehors de la psychose sont considérés comme des motifs suffisants pour prescrire des antidépresseurs dans la schizophrénie. Cependant, les données sur l'efficacité des antidépresseurs dans la schizophrénie sont plutôt contradictoires. Ainsi, dans une méta-analyse, Plasky (1991) a analysé 11 études en double aveugle, contrôlées par placebo, sur l'ajout d'antidépresseurs tricycliques. Une amélioration par rapport au placebo n'a été observée que dans cinq études. Malheureusement, des erreurs dans la formation de l'échantillon de patients doivent être notées, mais dans les études avec la meilleure conception, il y avait une tendance à confirmer l'effet thérapeutique des antidépresseurs (Plasky R., 1991). En général, selon cette méta-analyse, la nomination d'un antidépresseur tricyclique en association avec un antipsychotique après le soulagement des symptômes psychotiques aigus est associée à un risque minimal d'exacerbation des symptômes positifs, mais il existe un risque d'effets secondaires anticholinergiques dus aux interactions médicamenteuses pharmacocinétiques. Plusieurs études ont montré que l'imipramine est l'antidépresseur tricyclique le plus efficace dans le traitement de la dépression chez les patients schizophrènes, probablement en raison de ses propriétés stimulantes distinctes (Siris S.G. ct al., 1994; 1982). Siris et coll. a également révélé l'effet anti-négatif de ce médicament (Plasky P, 1991), mais d'autres auteurs nient cet effet (Plasky P, 1991). Dans certains cas, les interactions médicamenteuses entre les antipsychotiques et les antidépresseurs tricycliques entraînent une augmentation de l'effet thymoanaleptique de ces derniers (augmentation). Il peut y avoir plusieurs explications à cela:

  1. une augmentation de la concentration des antidépresseurs tricycliques dans le plasma en raison de l'inhibition compétitive des processus d'hydroxylation dans le foie par un neuroleptique,
  2. blocage dopaminergique et
  3. augmentation de l'activité sérotoninergique et noradrénergique (Amore M. et al., 1996).

Cependant, lors de la prescription d'antidépresseurs tricycliques, des précautions doivent être prises, car les symptômes psychopathologiques productifs peuvent s'aggraver..

Les études cliniques sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont généralement confirmé leur effet sur les symptômes dépressifs de la schizophrénie. Cependant, la sertraline est le seul ISRS dont l'efficacité a été prouvée de manière convaincante dans la dépression chez les patients atteints de schizophrénie (Micallef J. et al., 2006). Ainsi, selon Mulholland, dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo, la sertraline était plus efficace que le placebo. La réduction du score moyen sur l'échelle de Hamilton dans le groupe sertraline était de 31% contre 8,6% dans le groupe placebo (Mulholland C. et al., 2003). En termes d'efficacité, la sertraline n'est pas inférieure à l'imipramine, mais elle présente une meilleure tolérance, un développement plus rapide de l'effet et un risque moindre d'exacerbation des symptômes productifs (Kirli S., Caliskan M., 1998). Dans certaines études, une plus grande attention a été accordée aux symptômes négatifs, tandis que les patients présentant des symptômes dépressifs n'ont pas été inclus (Sepehry A.A. et al., 2007). Cependant, l'avantage des ISRS par rapport au placebo n'a été trouvé que chez les patients souffrant de dépression, par conséquent, l'opportunité d'utiliser ces médicaments pour le traitement des symptômes négatifs est discutable (Mulholland et al., 1997; Andrusenko M.P., Morozova M.A., 2001). Compte tenu de l'innocuité relative des ISRS par rapport aux antidépresseurs tricycliques, les premiers semblent être les médicaments de choix. Cependant, il est nécessaire de garder à l'esprit les interactions médicamenteuses possibles avec les médicaments antipsychotiques en raison de l'effet inhibiteur de certains ISRS sur l'activité du cytochrome P450 (Micallef J. et al., 2006).

Récemment, il y a eu des données sur l'efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) dans le traitement de la dépression chez les patients schizophrènes. Ainsi, la venlafaxine s'est avérée efficace dans le traitement de la dépression post-psychotique résistante (Mazeh D. et al., 1999). Des données similaires ont été obtenues pour la duloxétine (Zink M, 2006), cependant, les publications disponibles dans la littérature sur l'utilisation des médicaments de ce groupe chez les patients atteints de schizophrénie portent principalement sur la description de cas cliniques individuels. Un certain nombre d'autres études ont montré l'efficacité du bupropion (un inhibiteur de la recapture de la dopamine) contre la dépression, les symptômes négatifs et la dépendance à la nicotine chez les patients schizophrènes (Noordsy DL, Green Al, 2003; Evins AE et al., 2005). Il existe également des informations sur l'efficacité des inhibiteurs de la monoamine oxydase (Evins AE, Goff DC, 1996; Bucci L, 1987; Bodkin AJ, Cohen BM, Salomon MS et al., 1996; Perenyi A, Goswami U, Frecska E et al., 1992) et médicaments stimulant la dopamine dans cette catégorie de patients (Mosolov S.N., Missionzhnik E. Yu., Sharov A.I., 1993; Tsukarzi E.E., 1996).

Malgré le bon effet, l'utilisation de ce dernier est associée au risque d'exacerbation du processus (Mosolov S.N., 1995). L'ajout de sels de lithium peut être bénéfique dans au moins certains cas de dépression dans la schizophrénie, bien que des études définitives n'aient pas encore été publiées. La plupart des rapports sur l'utilisation des sels de lithium dans la schizophrénie portaient sur leur utilisation dans les exacerbations psychotiques, et non sur le processus de traitement d'entretien à long terme (Plasky R., 1991; Christison G.W. et al., 1991). Les prédicteurs cliniques les plus fréquemment cités de l'efficacité de la thérapie au sel de lithium dans la schizophrénie sont l'agitation, l'hyperactivité et une humeur élevée. Néanmoins, certains auteurs distinguent les symptômes dépressifs parmi ces prédicteurs (Lerner Y. et al., 1988). D'autres signes pronostiques d'une réponse positive aux sels de lithium chez les patients schizophrènes sont des épisodes affectifs antérieurs, le fardeau héréditaire des troubles affectifs, ainsi qu'un type d'évolution de la maladie épisodique (Atre-Vaidya N., Taylor M.A., 1989).

Malgré le fait que de nombreux antipsychotiques de deuxième génération possèdent des propriétés thymoanaleptiques, le plus grand nombre d'études fondées sur des preuves à cet égard ont été menées avec la quétiapine. Le mécanisme d'action de ce médicament et de son principal métabolite, la norkvétiapine, implique l'inhibition de la recapture neuronale de la norépinéphrine, ce qui explique son activité antidépressive. La quétiapine s'est avérée efficace en monothérapie pour la dépression bipolaire (Sanford M., 2011), et également en tant que médicament d'augmentation dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (Janicak P.G., Rado J.T., 2011). Il existe des preuves de la supériorité de la quétiapine sur la rispéridone en ce qui concerne l'effet sur les symptômes dépressifs de la schizophrénie (Dollfus S., 2011).

Par ailleurs, il convient de souligner la question de l'utilisation d'un agoniste partiel des récepteurs de la dopamine aripiprazole pour la dépression chez les patients atteints de schizophrénie. Actuellement, cet antipsychotique atypique est officiellement approuvé pour l'augmentation de la pharmacothérapie thymoanaleptique dans les troubles affectifs (Philip N.S. et al., 2008). L'effet stimulant de l'aripiprazole sur les récepteurs de la dopamine dans le striatum antérieur (striatum ventral) en présence d'une carence endogène en ligand conduit à l'activation du mécanisme de «récompense», qui médie l'effet antidépresseur de ce médicament. Chez les patients atteints de schizophrénie, l'aripiprazole aide à réduire la gravité de l'anhédonie et à améliorer la qualité de vie (Liemburg E. et al., 2011). De nombreuses études ont montré un effet positif de l'aripiprazole sur les symptômes négatifs et affectifs de la schizophrénie, ainsi que sur la fonction cognitive (Stip E., Tourjman V, 2010). Dans le même temps, il existe des descriptions de cas individuels dans la littérature lorsque la nomination d'aripiprazole a conduit à une augmentation des symptômes psychopathologiques productifs (Avari J. et al., 2011).

Il convient également de noter un nouvel antipsychotique atypique asénapine en relation avec les données disponibles sur son efficacité contre les symptômes négatifs et dépressifs chez les patients atteints de schizophrénie (Citrome L., 2011). Il a été constaté que ce médicament active la neurotransmission monoaminergique dans le cortex cérébral, qui peut être responsable de son effet thymoanaleptique (Franberg O. et al., 2009).

Une attention particulière doit être portée à l'utilisation combinée d'olanzapine et de fluoxétine au vu des données sur l'efficacité de cette association dans le traitement de la dépression résistante (Tohen M. et al., 2010).

Malgré les progrès récents de la psychopharmacothérapie, la plupart des auteurs soulignent la difficulté à guérir la dépression dans la schizophrénie, en particulier la dépression postpsychotique (Mosolov S.N., 1996; Tsukarzi E.E., Mosolov S.N., 1998). Chez certains patients de cette catégorie, il existe des phénomènes de résistance thérapeutique. A cet égard, les possibilités et les perspectives de l'utilisation de méthodes thérapeutiques non médicamenteuses chez ces patients présentent un intérêt incontestable. Pendant longtemps, la dépression sévère délimitée dans la schizophrénie a été l'une des indications de la thérapie électroconvulsive (ECT). Cette technique s'est généralisée grâce aux résultats d'observations cliniques effectuées dans les années 40 du siècle dernier, qui ont confirmé que chez les patients schizophrènes présentant des symptômes affectifs prononcés, l'amélioration se produisait souvent précisément après un cours d'ECT. Il faut cependant noter que l'ECT ​​était le seul traitement efficace des troubles mentaux à l'époque. Selon une méta-analyse de 26 études ECT dans la schizophrénie, menées de 1966 à 2004, l'efficacité de cette méthode de traitement a été généralement confirmée (Tharyan R, Adams SE, 2002). Dans les études nationales, les meilleurs résultats de l'ECT ​​ont été obtenus dans le traitement des états dépressifs-délirants aigus (Orlov V.M., 1976). Certains auteurs notent l'instabilité de l'effet ECT, d'autres ne voient l'intérêt de cette méthode que dans le traitement de la dépression avec symptômes psychotiques (Cooper et al., 1995).

Parmi les autres méthodes de thérapie non médicamenteuse pour la dépression, il convient de noter la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), une méthode de stimulation locale et sans électrode du cerveau (Kapiletti S.G. et al., 1999; Simons W, Dierick M., 2005). L'effet thymoanaleptique le plus prononcé est observé dans la SMT cyclique à haute fréquence dans la projection du cortex préfrontal dorsolatéral gauche. De nombreux auteurs associent le développement de la dépression, ainsi que des symptômes négatifs et des déficits cognitifs chez les patients schizophrènes à un dysfonctionnement de cette partie particulière du cerveau. Ces troubles ont été décrits dans la littérature comme un phénomène d'hypofrontalité. Il existe plusieurs rapports sur l'utilisation du TMS cyclique chez les patients atteints de schizophrénie, selon lesquels il y avait plus d'amélioration des symptômes négatifs, tandis que les symptômes de dépression et d'anxiété restaient pratiquement inchangés (Cohen E et al., 1999; Nahas Z. et al., 1999; RollnikJ) D. et al., 2000; Prikryl R et al., 2007). De plus, l'efficacité de l'irradiation intraveineuse du sang au laser a été démontrée dans la dépression post-psychotique résistante à la psychopharmacothérapie (Saykin M.A., 2002), ainsi que dans certaines autres méthodes de thérapie non médicamenteuse avec des mécanismes biologiques généraux d'action (Mrykhin V.V., Shurkova I.N., 2007).

Ainsi, l'analyse des données de la littérature indique une assez grande attention, surtout ces dernières années, portée au problème de la dépression dans la schizophrénie. Les auteurs sont unanimes dans leur évaluation de la dépression en tant que facteur altérant l'adaptation, le pronostic et l'augmentation de la mortalité dans la schizophrénie. Les données sur la prévalence de la dépression dans cette catégorie de patients sont très contradictoires, ce qui est principalement dû aux difficultés d'identification et de diagnostic différentiel de cette pathologie, qui nécessite parfois une «technique joaillerie» de la part du clinicien. Les échelles psychométriques peuvent aider à évaluer la gravité de la maladie, mais pas au diagnostic. En ce qui concerne le traitement de la dépression dans la schizophrénie, la littérature tend à limiter l'utilisation des antidépresseurs, en particulier pour la dépression légère. Dans certains cas, il suffit d'arrêter les effets secondaires neuroleptiques ou de remplacer un antipsychotique par un autre avec une meilleure tolérance. Une intervention psychothérapeutique peut également aider, surtout si le développement de la dépression est associé à des «réactions de la personnalité aux expériences psychotiques» et à des facteurs socio-psychologiques tels que la stigmatisation. Les données sur l'utilisation des antidépresseurs chez les patients atteints de schizophrénie sont très controversées. La plupart des auteurs recommandent de ne prescrire ces médicaments qu'après le soulagement des symptômes psychotiques aigus. La préférence doit être donnée à SIONZS, car ils ne sont pas inférieurs en efficacité aux antidépresseurs tricycliques, mais ils sont mieux tolérés et leur utilisation est associée à un risque plus faible d'exacerbation du processus. Il n'y a pas suffisamment d'études sur l'utilisation d'autres classes d'antidépresseurs, en particulier de dernière génération, dans cette catégorie de patients. Avec la résistance thérapeutique, en particulier chez les patients souffrant de dépression post-psychotique, il est possible d'utiliser certaines thérapies non médicamenteuses, principalement ECT et TMS. Ainsi, la dépression dans la schizophrénie est un problème urgent nécessitant une étude plus approfondie, ainsi que la recherche de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques..

L'analyse des données de la littérature nous permet de présenter un algorithme de traitement de la dépression dans la schizophrénie, qui est donné en annexe 1 avec les explications ci-dessous. Lors de la détection de la dépression chez un patient atteint de schizophrénie, il est d'abord nécessaire de déterminer dans quelle mesure les symptômes productifs sont prononcés et si la dépression y est associée. Il est également nécessaire d'évaluer le degré de risque suicidaire. En présence de symptômes psychotiques aigus, le traitement antipsychotique doit être intensifié. La clozapine est le médicament de choix lorsque le risque suicidaire est élevé. Si la dépression persiste après le soulagement de la psychose, il est nécessaire de déterminer comment la dépression est associée aux effets secondaires des médicaments antipsychotiques. Si des symptômes extrapyramidaux sont présents, des correcteurs doivent être ajoutés. Si cela s'avère inefficace, alors un médicament antipsychotique doit être remplacé par un autre avec une meilleure tolérance. Lors du changement de neuroleptique, la préférence doit être donnée aux médicaments ayant une composante d'action thymoanaleptique prononcée, comme la quétiapine et l'aripiprazole. Dans le même temps, il est nécessaire d'évaluer le risque d'exacerbation des symptômes productifs en relation avec un changement de traitement antipsychotique. Vous devez également identifier le rôle des facteurs réactifs dans le développement de la dépression et, si nécessaire, relier les mesures psychothérapeutiques et de rééducation. La gravité de la dépression compte également. En cas de dépression légère, il est conseillé de continuer à surveiller le patient pendant 2 semaines, car il peut se résoudre spontanément. Si les mesures ci-dessus sont inefficaces, un traitement par des thymoanaleptiques doit être instauré. Les médicaments de première intention sont les ISRS. S'il n'y a aucun effet de leur part dans les 4 à 6 semaines, vous devez changer l'antidépresseur en un médicament avec un mécanisme d'action différent (IRSN, antidépresseurs tricycliques). Une autre option à ce stade consiste à remplacer le médicament antipsychotique par la quétiapine ou l'aripiprazole tout en poursuivant le traitement par l'antidépresseur précédent. Il est également possible d'utiliser une combinaison d'olanzapine et de fluoxétine. Si les symptômes dépressifs persistent pendant 6 à 8 semaines, des mesures d'anti-résistance séquentielles doivent être mises en place, y compris TMS, plasmaphérèse, ECT. S'il est impossible de mettre en œuvre ce dernier, la sélection d'une psychopharmacothérapie avec l'utilisation d'autres antipsychotiques (amisulpride, ziprasidone, flupentixol, clozapine, sulpiride, etc.) et antidépresseurs doit être poursuivie.

Annexe 1. Algorithme pour le traitement de la dépression dans la schizophrénie

Abréviations:

  1. ISRS - inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
  2. IRSN - inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
  3. TCA - antidépresseurs tricycliques
  4. TMS - stimulation magnétique transcrânienne
  5. ECT - thérapie électroconvulsive

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Schizophrénie

La schizophrénie est un groupe de troubles mentaux se manifestant par une violation de l'intégrité de la psyché: le processus de réflexion, une diminution des sphères volitives et émotionnelles, ce qui conduit à une détérioration de l'adaptation de l'individu dans la société. La schizophrénie n'est pas une démence et n'est pas un mauvais caractère, mais une vraie maladie, comme le diabète ou l'asthme bronchique.

La schizophrénie a tendance à être chronique, mais dans un tiers des cas, la manifestation aiguë de la maladie se manifeste une fois dans la vie. Cela ne veut pas du tout dire que la maladie est passée, c'est simplement qu'il y a une rémission spontanée prolongée. Dans tous les autres cas, la maladie nécessite une surveillance constante par un psychiatre et la prise des médicaments nécessaires.

La particularité de la maladie mentale endogène est qu'il est considéré comme une honte dans notre société d'en être malade. Cela est en partie dû au fait que la maladie est associée à la démence, deuxièmement, à une maladie à long terme et évolutive, les patients ont l'air étrange et négligés, et troisièmement, la réhabilitation sociale de ce groupe de patients nécessite beaucoup de temps et d'efforts matériels.

Si la rééducation des patients atteints de maladies endogènes est un moment extrêmement important, tant dans la vie des personnes elles-mêmes que dans leur insertion dans la société, seules les cliniques psychiatriques privées peuvent pleinement se permettre cette étape de traitement. Des éléments distincts se trouvent dans les institutions psychiatriques publiques: ergothérapie, réadaptation sociale, mais ils sont souvent de nature formelle et primitive. Malgré cela, il existe un certain nombre d'institutions et de départements scientifiques et médicaux où des scientifiques enthousiastes consacrent l'essentiel de leurs activités professionnelles à la psychothérapie des patients atteints de schizophrénie..

1% pour cent de la population totale, ce sont des personnes enregistrées et enregistrées. Il existe également des signes précoces de schizophrénie, ou cela peut être un trouble schizotypique et les gens ne vont tout simplement pas chez le médecin.

Les causes de la schizophrénie

Les causes de la schizophrénie ne sont pas connues, bien que de nombreux domaines médicaux tentent d'en prendre la responsabilité et d'expliquer en quelque sorte l'apparition de la maladie.

Approche biologique

  • L'influence de l'hérédité: les médecins parlent de cette prédisposition car l'incidence de la schizophrénie est beaucoup plus élevée chez les personnes qui ont des proches déjà atteints de cette maladie. Un enfant dont l'un des parents est atteint de schizophrénie est susceptible de tomber malade dans 10 à 12% des cas. Parmi les jumeaux identiques, ce pourcentage s'élève à 40%. Chez les personnes sans dépendance génétique, la manifestation de la maladie est négligeable et représente 0,2-0,5% de la population totale.
  • Théorie de la dopamine: Des anomalies biologiques dans les structures cérébrales ont conduit à une production accrue du neurotransmetteur dopamine. Cela conduit à une surexcitation du cortex cérébral et à la survenue de délires et d'hallucinations. Les chercheurs ont isolé des zones du cerveau riches en récepteurs de la dopamine et ont découvert que les phénothiazines et autres antipsychotiques se lient à bon nombre de ces récepteurs. Ces médicaments sont évidemment des antagonistes de la dopamine - des médicaments qui se lient aux récepteurs de la dopamine.
  • L'hypothèse virale indique la présence d'un virus ou ses traces chez 3 à 5% des patients schizophrènes. Fondamentalement, nous parlons du virus de l'herpès, qui affecte les cellules du cerveau. Bien qu'aucun des experts sérieux ne soutienne cette hypothèse, en théorie, personne ne l'a annulée. Cela permettra aux charlatans médicaux «d'inventer» et de proposer des programmes et des médicaments pour le traitement de la schizophrénie, comme l'antivirus, utilisant l'acyclovir. Si cette théorie était prouvée, alors le prix Nobel pour les créateurs de la méthode de traitement anti-virus de la schizophrénie serait garanti. Faites attention à ce type de publicité.

Approche psychologique

  • La faiblesse de leur auto-identification - il y a des difficultés à identifier et à interpréter les signaux qui devraient montrer à une personne à quel type d'information appartient telle ou telle phrase. Par exemple, un patient vient à la cafétéria d'un hôpital et la fille derrière le comptoir demande: "Comment puis-je vous aider?" Il ne sait pas à quel type d'information cette question doit être attribuée: se moque-t-elle de lui ou l'invite-t-elle à une connaissance intime? Il entend des mots et ne sait pas les comprendre. Il est incapable de comprendre le langage abstrait que la plupart d'entre nous utilisent quotidiennement..
  • La contamination (contamination) est un concept de maladie du point de vue de l'analyse transactionnelle. L'état adulte d'une personne est infecté (il a été infiltré) par les états du moi du Parent et de l'Enfant. Par conséquent, des incohérences surviennent dans le comportement et la perception de ce qui se passe de la spontanéité de l'enfant au parent critique et critique. Sphère émotionnelle: sentiments à la fois positifs et négatifs envers une personne, un objet, un événement, par exemple, par rapport aux enfants envers leurs parents. Sphère volitionnelle: fluctuations interminables entre décisions opposées, incapacité de choisir entre elles, conduisant souvent à un refus de prendre une décision. Sphère de pensée: alternance ou existence simultanée d'idées contradictoires et mutuellement exclusives dans le raisonnement d'une personne.
  • Caractéristiques de l'éducation dans l'enfance - liens émotionnels insuffisants entre la mère et l'enfant, froideur, incohérence des mères de patients schizophrènes. Cette hypothèse est avancée par des représentants de la psychologie psychanalytique.
  • Le rôle des facteurs de stress - le stress, à la fois psychologique et physiologique, affecte fortement l'état de la psyché et peut donc être un déclencheur dans le développement de la maladie; la prise de surfactants peut également provoquer l'apparition de la maladie.
  • Crises d'âge - souvent l'apparition de la schizophrénie se manifeste dans une période représentant une situation de transition vers l'existence indépendante de la vie sous la garde des parents: de 17 à 19 ans, jusqu'à 20 à 25 ans.

Actuellement, la réflexion scientifique s'est tournée vers la prévalence de la théorie psychologique de l'apparition de la schizophrénie, et le caractère secondaire relatif des facteurs biologiques.em> Cela a permis un regard complètement différent sur l'approche thérapeutique de ce groupe de maladies et la possibilité d'obtenir un contrôle complet de la maladie.

Les principaux symptômes de la schizophrénie

Actuellement, les signes suivants de schizophrénie sont distingués:

  • symptômes productifs: délires et hallucinations;
  • symptômes négatifs: diminution du potentiel énergétique, apathie, manque de volonté;
  • déficience cognitive: troubles de la pensée, de la perception, de l'attention et autres.

Âge: le plus souvent, la schizophrénie commence à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte.

Diagnostic de la schizophrénie

Les plaintes de schizophrénie se présentent sous une forme inhabituelle et prétentieuse (la tête est remplie de cendres, l'urine est chargée en excès d'électricité, l'estomac fait mal du fait qu'il est brillé par un ordinateur...). En plus des plaintes courantes inhérentes à de nombreuses maladies mentales - insomnie, mauvaise humeur, apathie, anxiété.

Diagnostic différentiel avec d'autres maladies mentales:

  • sentiment de violence des actions: délire d'influence des forces extérieures - il y a quelqu'un qui vous oblige à effectuer certaines actions;
  • la croyance que les pensées et les idées sont volées par quelqu'un à la tête, ou y sont mises;
  • exprimer ses propres pensées - il semble à une personne que le contenu des pensées devient accessible à d'autres personnes;
  • voix commentant les pensées et les actions d'une personne, ou se parlant.

Le traitement des troubles schizophréniques dépend de la forme de la maladie et de son évolution. Mais fondamentalement, cela se déroule en 3 étapes:

      1. Traitement hospitalier: clarification du diagnostic, élimination des symptômes psychotiques aigus, sélection d'une thérapie pour un traitement ambulatoire. Cette étape prend en moyenne 2 à 4 semaines.
      2. Stabilisation de l'état mental, sélection d'une monothérapie pour un traitement médicamenteux à long terme. Physiothérapie et thérapie neurométabolique - pour améliorer la fonction cérébrale. Le programme ambulatoire est conçu pour une durée de 1 à 1,5 mois, lors d'une visite à la clinique 2 à 3 fois par semaine. Psychothérapie individuelle - préparation à un groupe psychothérapeutique pour les personnes atteintes d'une maladie endogène.
      3. Adaptation psychologique et sociale directe par la participation à un groupe psychothérapeutique thérapeutique spécial. Visite une fois par semaine. Pour les visiteurs, il est possible de participer à un groupe en ligne via Internet. Psychothérapie familiale - éducation psychologique des membres de la famille d'une personne souffrant de schizophrénie.

Antipsychotiques: auparavant, le traitement classique de la schizophrénie reposait sur l'utilisation de médicaments chlorpromazine, triftazine, halopéridol, éthapérazine... Ces médicaments obsolètes peuvent supprimer les symptômes productifs: éliminer les états hallucinatoires et délirants, mais ils font peu pour aider à une diminution de l'énergie du patient et avec des troubles de l'attention et de la pensée. De plus, ils sont mal tolérés, entraînant une narcolepsie même à petites doses, ce qui nécessite une prescription supplémentaire de fortes doses de correcteurs. Actuellement, les médicaments de premier choix dans le traitement de la schizophrénie sont des antipsychotiques atypiques: rispiridone, quentiapine, olanzépine, amisulpiride, qui affectent à la fois les symptômes productifs et négatifs. Cela est dû à leur action sérotoninolytique. Les médicaments sont bien tolérés et n'ont aucun effet toxique.

La qualité et la tolérance des médicaments prolongés se sont également améliorées - médicaments destinés à stabiliser l'état des patients atteints de schizophrénie et à prévenir les rechutes: fluanksol-depot, rispolept-consta, clopixol-depot.

Antidépresseurs: rétablissent le bon équilibre des neurotransmetteurs et éliminent ainsi la base biochimique de la dépression, un symptôme courant de la schizophrénie. Ces dernières années, des antidépresseurs sélectifs sont apparus, ils soulagent la dépression et en même temps ne provoquent pas de léthargie:

Tranquillisants: éliminer rapidement les symptômes - mélancolie, anxiété, peur et leurs manifestations corporelles, améliorer le sommeil, calmer le patient.

Thérapie neurométabolique: Il s'agit d'un traitement visant à améliorer le métabolisme et la circulation dans le tissu cérébral. A cet effet, des préparations sont utilisées: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. Dans le traitement moderne de la schizophrénie, une importance particulière lui est attachée, car la capacité à maintenir les processus biochimiques du cerveau inchangés améliore la qualité du traitement médicamenteux et de la psychothérapie..

Vitaminothérapie: les vitamines B, PP (acide nicotinique) et C sont essentielles au bon fonctionnement du cerveau. Leur carence entraîne une démence, une altération de la production de sérotonine à partir du tryptophane et une diminution générale des processus métaboliques dans le cerveau. Thérapie minérale: zinc, magnésium. Acide gras.

Psychothérapie

Dans les cliniques psychiatriques modernes, une grande importance est attachée à la réadaptation psychologique et sociale, tant des patients eux-mêmes que de leurs proches..

Les principaux domaines de la psychothérapie pour les personnes atteintes de schizophrénie sont:

- travailler avec des formations de personnalité pathologiques;

- élaboration du système de relations: attitude face à sa maladie, à la nécessité d'une thérapie de soutien, relations dans la famille et au travail; à votre position dans la société;

- acquérir une expérience sociale: auto-identification, réalisation de soi, manifestation d'empathie pour les autres.

Les méthodes utilisées et l'approche psychothérapeutique elle-même sont très différentes de celles des troubles névrotiques. Par conséquent, la thérapie avec des patients endogènes est effectuée par un psychiatre-psychothérapeute spécialement formé.

Au premier stade zéro, un travail psychothérapeutique individuel est effectué, où le patient se prépare à travailler en groupe, clarifie ses caractéristiques de personnalité, des changements douloureux, discute de la possibilité de participer à un groupe.

La dynamique du travail de groupe a ses étapes.

Au début, nous prenons le temps de renforcer l'émotivité des membres de notre groupe et d'établir des contacts chaleureux et amicaux..

Dans un deuxième temps, les participants s'entraînent à comprendre les autres, à être eux-mêmes compréhensibles pour eux. Et des stéréotypes de comportement adéquats sont également développés dans diverses situations de la vie. Les patients continuent à mettre en pratique leurs compétences en communication, à développer leur confiance en eux et à surmonter leurs dépendances.

Le troisième niveau, plus complexe, de notre thérapie est consacré au changement et au renforcement des positions sociales détruites par la maladie. Une personne apprend à mieux traiter sa maladie et ses troubles du comportement, élimine les attitudes destructrices, optimise ses contacts sociaux.

Et, enfin, au 4ème stade de la thérapie de groupe, nous sommes attentifs à la révélation et au règlement des conflits internes, à la reconstruction des systèmes de relations perturbés et au développement de formes adéquates de compensation psychologique. Le caractère non constructif de l'utilisation des mécanismes de protection individuelle est expliqué.

Le travail individuel et en groupe pour les proches des patients leur permet de comprendre la nature de la maladie, de trouver une approche individuelle d'un proche malade. Et aussi de développer un mécanisme pour l'inclure dans les relations intra-familiales et le partage des responsabilités.

Thérapies de choc pour la schizophrénie: Certaines formes de schizophrénie malignes et résistantes au traitement peuvent être traitées par électroconvulsivothérapie et insulinothérapie. em> Ce sont des traitements extrêmement efficaces pour la psychose prolongée, la dépression sévère, la catatonie. Mais en raison de l'attitude négative des proches à leur égard et de la propagande dans les médias en tant que méthodes de traitement dures, ils sont actuellement d'un usage limité. La thérapie de choc est généralement pratiquée dans un hôpital spécialisé ou une unité de soins intensifs psychiatriques.

Le patient se prépare pour la procédure: en outre examiné, des relaxants musculaires sont administrés et une anesthésie est effectuée.

Les méthodes de thérapie de choc agissent non seulement sur les symptômes, mais également sur la pathogenèse de la schizophrénie.

Méthodes supplémentaires

- Irradiation sanguine au laser

- Massage général ou massage de la zone du col cervical, bains de sulfures et de pins, massage sous-marin, douche circulaire ou ascendante.

- Éducation physique et sports

Thérapie diététique

Les patients atteints de schizophrénie reçoivent des aliments riches en vitamines et en protéines. Dans les psychoses aiguës, un refus total d'écrire est possible. Dans ce cas, la nutrition artificielle est indiquée..

Certains chercheurs en médecine ont suggéré que le rôle pathogénique du gluten (une protéine végétale qui fait partie de nombreuses céréales) et de la caséine (protéine du lait) dans le développement de la schizophrénie a été mis en avant, ce qui conduit à une accumulation excessive d'exorphines dans le liquide céphalo-rachidien et peut se manifester cliniquement comme des symptômes de schizophrénie et d'autisme. Bien que cette hypothèse ne soit pas comme

pleinement prouvé et réfuté, et la recherche dans ce sens se poursuit.

L'expérience des régimes spéciaux sans gluten et sans caséine ne fournit pas de preuves fiables de l'efficacité thérapeutique de cette méthode, mais des recherches supplémentaires dans ce domaine se poursuivent..

Résultat du traitement

Le moment choisi pour le traitement de la schizophrénie joue un rôle important.

Le traitement est particulièrement efficace si:

  • il est réalisé dans l'année suivante ou deux ans après le diagnostic,
  • une approche intégrée est utilisée,
  • le patient continue de fréquenter un groupe de psychothérapie,
  • les proches du patient participent activement à sa réinsertion psychologique et sociale.

Mais même si la maladie existe depuis longtemps, vous pouvez aider considérablement la personne souffrant de schizophrénie et ses proches..

Durée du traitement: 2-4 semaines - suppression d'un état psychotique aigu: stationnaire, ou intensif, si la forme et l'évolution de la schizophrénie le permettent, traitement ambulatoire.

1-1,5 mois - stabilisation: programme ambulatoire.

1,5-2 ans - visite d'un groupe psychothérapeutique pour les patients endogènes et psychothérapie familiale pour les proches.

Interaction des antipsychotiques avec d'autres médicaments

Bien que la direction prioritaire du traitement médicamenteux pour la schizophrénie soit la monothérapie avec un antipsychotique, dans certains cas, en présence de troubles mentaux comorbides, de variantes résistantes de la schizophrénie ou d'une certaine transformation du tableau clinique de la maladie, il est possible d'utiliser un traitement combiné. Rarement, surtout dans des conditions réfractaires, l'utilisation de deux antipsychotiques est recommandée, plus souvent atypiques et typiques. Associations d'antipsychotiques avec des normotimiques, des antidépresseurs, en particulier du groupe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et des médicaments qui affectent le système glutamatergique (glycine, (voir tableau 44).

Dans le même temps, il convient de noter que la prescription à long terme de plusieurs médicaments n'est justifiée que s'il y a une amélioration constante et nette de l'état mental du patient..

Tableau 44. Traitement médicamenteux combiné pour la schizophrénie

Classe de drogue

Combinaison la plus préférée

objectif

Soulagement des symptômes hallucinatoires-paranoïdes résistants

Soulagement des symptômes positifs résistants

Soulagement de l'agitation psychomotrice, de l'état anxieux dépressif, de l'agitation

Affaiblissement de la gravité des symptômes négatifs

Réduire la gravité des déficits cognitifs

Antipsychotiques atypiques + inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine

Traitement des troubles du spectre dépressif, des troubles obsessionnels compulsifs

La thérapie combinée impose la nécessité d'une analyse approfondie de la nature de l'interaction des médicaments utilisés.

L'interaction des antipsychotiques avec d'autres médicaments est importante d'un point de vue pharmacocinétique. Selon ses principales dispositions, il est ici nécessaire de déterminer le début de la comédication, le niveau de concentration de médicaments dans le plasma sanguin, le moment de l'interaction, l'effet des inhibiteurs enzymatiques et des inducteurs enzymatiques.

Facteurs pharmacocinétiques affectant la nature de l'interaction médicamenteuse

  • Durée de la phase initiale de comédication
  • Concentration plasmatique du médicament
  • Intervalle de temps total d'interaction
  • Effets des inhibiteurs enzymatiques et des inducteurs enzymatiques

Grâce à l'association de médicaments, on peut obtenir une potentialisation de leurs propriétés toxiques (polypharmacie), une augmentation de l'effet thérapeutique, ou au contraire un affaiblissement de l'effet.

Le système oxygénase conduit à l'introduction de groupes fonctionnels hydrophiles, rend la substance du médicament plus polaire, favorise la conjugaison, affectant ainsi l'état des enzymes hépatiques CYP-P450. Parmi ces enzymes, le CYP3A4 est particulièrement important pour le traitement antipsychotique et est impliqué dans au moins 30% du métabolisme des médicaments (tableau 45). Compte tenu de ce qui précède, il convient de garder à l'esprit que la concentration plasmatique de rispéridone et d'halopéridol diminue lorsque la carbamazépine est administrée à des patients (système CYP3A4). La concentration de clozapine diminue également lorsqu'elle est administrée avec du valproate de sodium (système CYP1A2).

Compte tenu des particularités du métabolisme des médicaments dans le foie (cytochrome P450), la co-administration de clozapine et d'olanzapine avec la fluvoxamine, la cimétidine, la carbamazépine (CYP1A2-selon l'âge) doit être considérée comme indésirable. Pendant le traitement avec ces médicaments, le tabagisme doit être exclu ou limité.

Les anticholinergiques et les antipsychotiques peuvent augmenter le risque de délire.

Les barbituriques et autres hypnotiques, les tranquillisants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les antihypertenseurs, les antidépresseurs, la méthyldopa, les anesthésiques peuvent augmenter les manifestations de l'hypotension, y compris sa variante orthostatique.

Certains antipsychotiques atypiques (sertindole, quétiapine, ziprasidone) ne doivent pas être administrés en association avec des médicaments augmentant l'intervalle QT, avec la thioridazine, l'érythromycine, le lithium.

Tableau 45. Médicaments psychotropes qui sont des substrats, des inhibiteurs et des inducteurs des isoenzymes du cytochrome P450

Métabolisme des médicaments dans le foie

CY2 D6

CYP 1A2

CYP 3A4

Antipsychotiques

Remarque. 0 - pas important, + faible, ++ moyen, +++ grand

Éviter de prescrire des antipsychotiques atypiques en association avec des médicaments, des inhibiteurs du système cytochrome-P4503A: agents antifongiques (kétoconazole), antibiotiques macrolides (érythromycine, clarithromycine), inhibiteurs calciques (vérapamil).

Benzodiazépines

Les benzodiazépines ont été essayées pour être prescrites aux patients atteints de schizophrénie depuis 1960. Ces médicaments ont une faible activité antipsychotique et jouent donc un rôle auxiliaire dans le traitement d'un patient souffrant de schizophrénie. Compte tenu de la possibilité de formation rapide de la dépendance, il est conseillé de limiter leur utilisation dans le temps. Dans le même temps, ils peuvent être utilisés pour soutenir la thérapie antipsychotique, car ils aident à réduire l'anxiété, la peur et la gravité de l'agitation et de l'agression psychomotrices. Des études uniques ont montré que la nomination de diazépam pendant la rémission de la schizophrénie peut empêcher sa rechute (Carpenter W. et al., 1999).

Dans certains cas, les benzodiazépines sont utilisées pour traiter certains des symptômes de la catatonie, soulager l'akathisie et restaurer le sommeil perturbé..

Les benzodiazépines les plus couramment utilisées sont des médicaments tels que le lorazépam, le clonazépam et le diazépam.

Indications pour l'utilisation à court terme des benzodiazépines dans le traitement de la schizophrénie:

  • Anxiété sévère;
  • Phobies;
  • Agitation psychomotrice;
  • Catatonie;
  • Akathisie;
  • Insomnie;
  • Agression.

Les effets secondaires des benzodiazépines comprennent la somnolence, la léthargie, l'ataxie, les troubles cognitifs et la désinhibition paradoxale, ce qui est relativement rare..

Effets secondaires et complications de la thérapie aux benzodiazépines

  • Somnolence;
  • Léthargie;
  • Ataxie;
  • Déficience cognitive;
  • État dépressif;
  • Agressivité et désinhibition paradoxale après le sevrage des benzodiazépines;
  • Formation de la toxicomanie;
  • Affaiblissement de l'effet des antipsychotiques dans le cas d'une association avec des benzodiazépines pendant une longue période;
  • Troubles cardiovasculaires (tachycardie, diminution de la pression artérielle, etc.);
  • Thrombose et hémorragies diapédésiques autour des petits vaisseaux du cerveau;
  • Suppression respiratoire.

L'effet sédatif de certaines benzodiazépines abaisse l'humeur et supprime l'activité psychomotrice avec l'apparition ultérieure d'agressivité paradoxale ou de désinhibition, ce qui altère considérablement la formation de l'observance chez un patient schizophrène (Karson C. et al., 1982).

L'association de benzodiazépines à la clozapine ou à l'olanzapine intramusculaire peut entraîner une sédation excessive, une dépression cardiaque et respiratoire.

L'utilisation à long terme de benzodiazépines affaiblit l'effet des antipsychotiques et contribue à la formation d'une dépendance aux tranquillisants. Cette circonstance limite la prescription de benzodiazépines lorsque la schizophrénie est associée à l'alcoolisme, à la toxicomanie ou à la présence d'un trouble de la personnalité dépendante..

Si une somnolence et une léthargie sévères apparaissent au cours de la prescription de médicaments, il est recommandé de réduire les doses de médicaments, éventuellement d'arrêter complètement de prendre des benzodiazépines, de prescrire des médicaments visant à prévenir la thrombose (en particulier chez les personnes âgées).

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), peuvent être utilisés pour traiter la dépression (secondaire, postpsychotique) ainsi que pour soutenir le traitement antipsychotique. Ils sont prescrits en présence de symptômes dépressifs et obsessionnels-compulsifs distincts, avec des symptômes négatifs résiduels, des états anxieux-phobiques exprimés..

Dans le même temps, selon la plupart des chercheurs, l'effet des antidépresseurs sur la réduction des symptômes négatifs est léger (Berk M. et al., 2001).

Indications pour la prescription d'antidépresseurs dans la schizophrénie

  • Dépression (secondaire, postpsychotique);
  • Trouble obsessionnel compulsif;
  • Trouble anxieux-phobique;
  • Symptômes négatifs sévères;
  • Symptômes négatifs résiduels.

Il n'est pas recommandé de prescrire des antidépresseurs en présence de symptômes positifs prononcés dans le tableau clinique de la schizophrénie, en raison de la possibilité d'exacerbation de cette dernière.

Lors de la prescription d'antidépresseurs, il faut tenir compte des particularités de leur interaction avec les antipsychotiques et, en particulier, des particularités de leur métabolisme et de l'effet sur les enzymes hépatiques (Tableau 46)

Tableau 46. Particularités de l'interaction des inhibiteurs de P450

Drogues

Les antidépresseurs

Antipsychotiques montrant une augmentation du niveau de concentration dans le plasma sanguin pendant le traitement par les inhibiteurs de la P450

Remarque. degré d'inhibition +++ (fort), ++ (modéré), + (faible).

Selon certains auteurs, en présence de symptômes dépressifs persistants, l'utilisation combinée d'antidépresseurs et d'antipsychotiques peut durer jusqu'à 9 mois ou plus. D'autres chercheurs indiquent des délais beaucoup plus courts.

Effets secondaires et complications du traitement antidépresseur pour la schizophrénie

  • Exacerbation des symptômes positifs
  • Risque accru de suicide (antidépresseurs noradrénergiques, fluoxétine?)
  • Une augmentation notable de la concentration des antipsychotiques dans le plasma sanguin lorsqu'ils sont co-administrés avec des antidépresseurs

Le choix de l'antidépresseur est déterminé par le tableau clinique de la schizophrénie, alors qu'il faut garder à l'esprit que certains antidépresseurs, en particulier ceux dont l'effet est associé à l'effet sur l'échange de norépinéphrine, peuvent augmenter le risque de suicide. Dans notre pratique, nous avons observé une triste expérience similaire - le suicide d'un jeune homme alors qu'il prenait de la duloxétine (Duloxetine) en association avec de la rispéridone (Rispolept).

L'association de la rispéridone, de l'halopéridol, de l'olanzapine et de la ziprasidone avec la paroxétine et la fluoxétine nécessite une attention particulière (CY 2D6 - 10% de réduction du métabolisme).

Association potentiellement dangereuse de quétiapine, ziprasidone, clozapine, halopéridol, rispéridone, estradiol, corticoïdes avec des médicaments tels que fluvoxamine, fluoxétine, néfazadone, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, dexamétozone.

Les études cinétiques confirment que la fluvoxamine, un inhibiteur relativement puissant du CYP1A2, provoque une augmentation de la concentration plasmatique de clozapine d'un facteur de plusieurs (Hiemke C. et al., 1994) et la concentration d'olanzapine d'environ 2 fois (Hiemke C. et al., 2002), ce qui est significativement augmente la toxicité de ces médicaments et peut entraîner des effets anticholinergiques prononcés. De plus, l'administration concomitante de clozapine et de bupropion n'est pas recommandée en raison de l'effondrement possible des crises convulsives..

Dans la littérature, il y a quelques indications de l'efficacité de la thérapie combinée d'antipsychotiques avec la fluoxétine dans le traitement des patients atteints de schizophrénie paranoïde continue (Hamburg A.L., Omorokov B.M., Vini-
kova I.N., 2000). Une diminution notable de la gravité des symptômes négatifs a déjà été notée à la fin de la deuxième semaine de traitement par fluoxétine et halopéridol - décanoate. Cependant, ces résultats doivent être traités avec prudence en raison de la nature ouverte et des conditions incontrôlées de l'étude, de la petite taille de l'échantillon et de la durée limitée du traitement. Selon E. Spina et al. (2002), la fluoxétine et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs du CYP2D6 et peuvent plus que doubler la concentration de clozapine et de rispéridone.

L'absence d'interaction pharmacocinétique fiable entre l'antidépresseur mirtazapine (Remeron) et des antipsychotiques atypiques tels que la clozapine, la rispéridone ou l'olanzapine suggère que cet antidépresseur, qui présente une activité sérotoninergique et noradrénergique, a un effet minimal sur l'activité des enzymes impliquées dans la psychothérapie. La mirtazapine a probablement un faible effet inhibiteur sur les CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 - les principales enzymes impliquées dans le métabolisme de la clozapine, de la rispéridone et partiellement impliquées dans le métabolisme de l'olanzapine (Zoccali R. et al., 2003).

Avec une combinaison d'ISRS et de lithium, un surdosage d'ISRS, l'apparition d'un syndrome sérotoninergique, l'apparition de symptômes de toxicité sérotoninergique, dans le premier cas, ils sont faiblement exprimés et se manifestent par des tremblements, une myoclonie, une hyperréflexie, un état sous-fébrile; dans le second, ils sont plus distincts et comprennent l'agitation mentale, l'insomnie, le clonus de la cheville (induit, spontané ou visible), la tachycardie, la transpiration et une forte fièvre (Gillman P., 1998). L'association du moclobémide et des ISRS est particulièrement dangereuse; même une petite surdose de moclobémide dans ce cas, en association avec ces derniers médicaments, peut entraîner une toxicité grave et entraîner la mort. En raison de ce qui précède, il est recommandé que l'intervalle entre les prescriptions de ces médicaments soit d'au moins 48 heures.

En cas de surdosage d'un ISRS, un syndrome sérotoninergique modéré est noté. Les patients présentant des signes de lésions organiques du système nerveux central sont plus sujets au syndrome sérotoninergique que les autres patients.

Le blocage des récepteurs post-synaptiques de la sérotonine (5HT2A) par certains antipsychotiques et antidépresseurs, puis le retrait brutal de ces médicaments peuvent entraîner une détérioration de l'état mental du patient, se manifestant notamment par une agitation psychomotrice, du fait qu'une augmentation du taux de sérotonine affecte les récepteurs qui y sont sensibles. médiateur. Ainsi, en particulier, s'il y avait une prise conjointe d'olanzapine et d'ISRS, puis que le premier médicament était annulé, une augmentation notable des taux de sérotonine est enregistrée, se manifestant cliniquement par une agitation psychomotrice et un état sous-fébrile. Notez que les médicaments tels que la rispéridone et la chlorpromazine soulagent les symptômes causés par des taux élevés de sérotonine..

La présence d'une hyperprolactinémie nécessite sa correction avec des médicaments spéciaux, par exemple la bromocriptine, il faut se rappeler que cette dernière, en association avec des ISRS, peut entraîner un syndrome de toxicité sérotoninergique.

Antidépresseurs sérotoninergiques

  • Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS): fluvoxamine, fluoxétine, citalopram, paroxétine, sertraline;
  • Inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la sérotonine: clomipramine, duloxétine, imipramine, milnacipran, millepertuis, venlafaxine;
  • Précurseurs de la sérotonine:
  • Agonistes de la sérotonine: LSD, déhydroergotamine;
  • Médicaments facilitant la libération de sérotone (releasers): amphétamine et ses dérivés ("ecstasy"), méthylphénidate, cocaïne;
  • Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO): moclobémide, nilamide, furazolidone, iproniazide;
  • Médicaments ayant un mécanisme d'action différent: bromocriptine, préparations de ginseng.

L'effet toxique causé par la libération accrue de sérotonine doit être différencié des symptômes du syndrome malin des neuroleptiques (SMN), qui, dans certains cas, survient après l'arrêt des médicaments bloquant les récepteurs de la dopamine, et ressemble à une réaction allergique dans son mécanisme. Contrairement au syndrome sérotoninergique, le ZNS se développe lentement, parmi ses symptômes figurent la bradykinésie et la rigidité extrapyramidale.

Pour le soulagement du syndrome sérotoninergique, comme indiqué ci-dessus, la chlorpromazine est utilisée avant de prendre le traitement d'hydratation recommandé. La première dose de chlorpromazine peut être administrée par voie parentérale dans l'intervalle, puis le médicament est administré par voie orale à une dose de 25 mg, le médicament peut être répété toutes les 6 heures jusqu'à ce que les signes de toxicité de la sérotonine disparaissent.

Normotimique

La question de l'association des antipsychotiques avec les normotimiques suscite de nombreuses discussions. Selon certains auteurs, cette combinaison est prometteuse, en particulier pour les cas résistants de syndrome maniaco-délirant ou de trouble schizo-affectif, tandis que d'autres chercheurs reconnaissent l'effet positif d'une telle combinaison, cependant, ils recommandent de la limiter dans le temps selon les données du troisième, représentant un groupe relativement restreint de spécialistes - articulation la prescription de médicaments affaiblit l'effet des antipsychotiques.

L'analyse de la littérature ces dernières années montre que de tous les normotimiques, seuls le valproate et la lamotrigine peuvent être associés à des antipsychotiques dans le traitement de la schizophrénie..

Le lithium a été autrefois proposé pour la monothérapie de la schizophrénie, mais a ensuite été recommandé pour sa thérapie d'association avec des antipsychotiques (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). Il existe relativement peu d'études dans la littérature (en 2004, seuls 20 essais randomisés sur l'utilisation du lithium dans la schizophrénie ont été enregistrés) (Leucht et al., 2004) évaluant l'efficacité de la thérapie d'association avec des antipsychotiques et du lithium, cependant, certains d'entre eux rapportent une augmentation de ces cas. toxicité de ce dernier.

Le traitement au lithium associé aux agonistes 5HT1 (aripiprazole) peut augmenter les effets secondaires extrapyramidaux.

Dans la plupart des études consacrées au traitement de la schizophrénie par la carbamazépine ou son association avec des antipsychotiques, une telle tactique de traitement est considérée comme injustifiée (Leught S. et al., 2002). Dans quelques études, il est à noter que la nomination de carbamazépine est justifiée dans la schizophrénie, si une activité épileptiforme est détectée chez les patients sur l'électroencéphalogramme. Avec la nomination conjointe de carbamazépine et d'antipsychotiques, la concentration de ces derniers dans le plasma sanguin diminue généralement. Le risque d'agranulocytose augmente considérablement lorsque la carbamazépine est prescrite en association avec la clozapine.

Le valproate est relativement souvent prescrit comme traitement adjuvant aux antipsychotiques dans le traitement des troubles schizo-affectifs ou de la schizophrénie avec des fluctuations marquées de l'affect. Cependant, la littérature consacrée à cette question est limitée et mal documentée (Conley R. et al., 2003).

Dans une étude de M. Linnoila et al. (1976) ont démontré que l'administration combinée de valproates et d'antipsychotiques renforce nettement l'effet de ces derniers. Certains auteurs pensent que ce dernier n'est perceptible que si une telle thérapie est effectuée pendant une longue période..

Dans tous les cas, lorsque des antipsychotiques sont co-administrés avec des normotimiques, il est nécessaire de prendre en compte les effets secondaires de ces derniers (Tableau 47).

Tableau 47. Effets secondaires des normotimiques